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2012年度城乡基本医疗保险政策问答 一、参加城乡居民基本医疗保险的参保范围和对象？
答：我区户籍未参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的城乡居民，以户为单位参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；非我区户籍，在我区中小学就读，且其父母一方已参加我区职工医保的中小学生。
二、2012年居民医保筹资标准？ 答：城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年800元，其中个人缴纳200元，区、镇（街道）两级政府补助320元和280元。区级政府补助包含中央、省、市补助。 三、哪些城乡居民个人缴纳的医保费可享受减免？ 答：1、重点优抚对象个人缴纳部分由区财政全额承担； 2、享受本区城乡居民最低生活保障待遇的家庭成员，个人缴纳部分通过社会慈善捐助等方式解决； 3、已领取《独生子女父母光荣证》的夫妻及其独生子女（至独生子女23周岁止）每人缴费100元，其余100元由区财政承担。 4、非农残疾少年儿童（0-16周岁）、60周岁以上残疾人、非从业残疾人和二级以上残疾人及持有效期内《杭州市余杭区城镇（农村）低保家庭救助证》、《杭州市余杭区城镇（农村）困难家庭救助证》残疾人，农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象的残疾人个人缴纳部分由区财政全额承担。 四、参保手续如何办理？
答：城乡居民凭户口本、身份证，到居住地所在的村（社区）办理参保缴费手续；非我区户籍在我区中小学就读的中小学生，凭父母一方已参加我区职工医保的证明，到所在学校办理参保缴费手续。新参保人员还须提供本人一张一寸免冠近照。
五、居民医保参保周期如何确定？
答：参保周期为一个自然年度的1月1日至12月31日，中途不得办理补费、退费手续。要求参加次年居民医保的人员必须在当年12月20日前完成参保缴费登记，逾期不再受理。其中，新生儿童可凭户口登记和出生证明于当年参保，并按全年缴费标准缴费。
六、居民医保的个人账户如何建立？
答：区社会保险经办机构每年按40元的标准为参保人员建立个人账户（含减免人员），并将个人账户资金划入医保卡（市民卡）内。
七、参保人员个人账户资金如何使用？
答：参保人员个人账户当年资金用于支付符合职工医保开支范围的普通门（急）诊医疗费用；个人账户历年资金用于支付符合职工医保开支范围按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费用。
八、参保人员如何就诊？
答：参保人员凭医疗保险证历本、医保卡（市民卡），在区劳动保障行政部门确定的定点医疗机构自主选择就医，医疗费用实行刷卡报销。
九、参保人员门诊可享受哪些待遇？
答：在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构中发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用，按以下规定报销：
1、参保人员的普通门（急）诊医疗费，先由个人账户当年资金支付，不足支付的，由个人承担门诊医疗费用报销起付标准（以下简称门诊起付标准）100元。 2、门诊起付标准以上部分的医疗费用，镇乡、街道级定点社区卫生服务医疗机构报销50%；区级定点医疗机构报销20％；省、市级定点医疗机构报销10%。 十、参保人员住院可享受哪些待遇？
答：在一个自然年度内，参保人员在我区定点医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围的住院（含规定病种门诊）住院医疗费用按以下规定报销：
1、最高支付限额为15万元。 2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。住院起付标准以下的医疗费用由个人承担。 3、参保人员在定点医疗机构发生超过起付标准以上的医疗费用根据医疗机构的等级按比例报销：起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，在三级医疗机构发生的，报销比例为65%（其中，区外三级医疗机构的报销比例为55%）；在二级医疗机构发生的，报销比例为70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，报销比例为75%。
其中，未满18周岁的少年儿童或者已满18周岁但仍在我区中小学校就读的学生，住院医疗费用按上述报销比例各增加5%。
十一、参保人员到非定点医疗机构住院发生的医疗费如何报销？
答：参保人员经区社会保险经办机构批准到非定点医疗机构（非营利性，省外限于上海、北京）住院的，其医疗费用按区内同级别医疗机构报销比例的60％执行。对不能提供住院医疗机构级别证明的，按区内三级医疗机构报销比例的60％执行。
十二、参保人员外出务工期间住院发生的医疗费如何报销？
答：参保人员外出务工期间在务工地医疗机构（非营利性）住院的，凭务工地（有效期内）暂住证和所在村外出务工证明，其住院发生的医疗费用，按区内同级别医疗机构报销比例的60％执行。对不能提供住院医疗机构级别证明的，按区内三级医疗机构报销比例的60％执行。
十三、参保人员临时外出期间住院发生的医疗费如何报销？
答：参保人员临时外出期间因急症在非我区的定点医疗机构（非营利性）住院，对15天内至区社会保险经办机构备案的，其医疗费用按区内同级别医疗机构报销比例的60％执行。对不能提供住院医疗机构级别证明的，按区内三级医疗机构报销比例的60％执行。
十四、医疗费用二次补偿额是多少？
答：在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费（含规定病门诊）超过最高支付限额以上部分给予以50%的补偿，最高封顶额为6万元。
十五、什么是规定病种？
答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗。
十六、规定病种门诊医疗费用如何报销？
答：参保人员发生的规定病种门诊医疗费用报销按住院结算，但不设住院起付标准。
十七、规定病种证历本如何办理？
答：符合规定病种条件的参保人员，可持我区区级及以上定点医疗机构出具的《杭州市余杭区城乡居民基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》、证历本及有关检查、化验报告等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，还须持有精神病专科医院出具的有关医疗证明）以及两张一寸免冠近照，经区社会保险经办机构审核登记后，发给统一印制的《杭州市余杭区城乡居民基本医疗保险规定病种证历》。
十八、原参加居民医保转保参加职工医保后原保险费如何处理？
答：对参加居民医保后参加职工医保的，原缴纳的保险费不予退还。对参加职工医保后的医疗费用按职工医保规定执行。
十九、与用人单位终止（解除）劳动关系的人员，若无能力缴纳职工医保费可否参加居民医保？
答：与用人单位终止（解除）劳动关系的人员，若无能力缴纳职工医保费的，可在与用人单位终止（解除）劳动关系三个月内，申请参加当年居民医保，并按全年缴费标准缴费，居民医保待遇从缴费的次月起享受，逾期只能申请参加下一个年度的居民医保。
二十、参加职工医保的人员转保参加居民医保后，再要求转保参加职工医保如何办理？
答：参加职工医保的人员转为参加居民医保3个月后，再要求转为参加职工医保的，按职工医保中断缴费处理，等待期间享受原参加的居民医保待遇。其已缴纳的居民医保费不予退回，也不得抵缴职工医保费，并入相应的统筹基金。
二十一、在尚未实行刷卡报销的定点医疗机构就诊后医疗费用如何报销？
答：参保人员在尚未实行刷卡报销的定点医疗机构就诊后，携医疗费收据、医疗费用明细汇总清单，证历本（病历或出院小结）等相关资料，以镇（街道）为单位，到区社会保险经办机构办理报销手续。
二十二、难产医疗费用如何报销？
答：参保人员符合国家计划生育政策分娩时遇有难产发生的医疗费用，参照《关于切实做好城乡居民基本医疗保险工作的通知》执行。 | 
发表于 2011-11-23 22:13
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