全国城乡大病医保 报销不低于50%

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　　生大病先由基本医保报销 剩余部分还能报销一半以上
　　用基本医保资金投保商业险 个人不用再缴费
　　国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会３０日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。
　　城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，目的是解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的突出问题。
　　城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

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　　“特供”的保险制度
　　国务院医改办公室主任孙志刚说，近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至２０１１年底，城乡居民参加三项基本医保（城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）人数超过１３亿人，覆盖率达到了９５％以上。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。
　　同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。
　　《意见》指出，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。

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　　先由基本医保报销 再由大病保险支付
　　大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于５０％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
　　各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准（当患者医疗支出超过当地人均收入时，即达到“大病”标准）。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于５０％。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。

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　　与商业保险机构签订的协议应公开
　　《意见》要求各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
　　孙志刚说，以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办。近几年，不少地方（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。
　　商业保险机构以保险合同形式承办大病保险主要具有几个优势：一是能充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；二是可借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应；三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。
　　各地应建立信息公开、社会多方参与的监管制度，将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

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　　实例
　　增加了大病保险
　　报销比例由50% 提高到80%
　　本报8月24日报道，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式，与官方认可的方案最为接近。
　　去年的一场车祸让太仓市民王建刚和妻子顾女士都摔成了重伤。顾女士抢救费用花了30多万元，12万元自费的医疗费中，由于有了大病保险，可以报销将近8万元。
　　此后，顾女士做了颅骨修复手术。顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。
　　由于实行了大病保险制度，太仓市大病患者的医疗费报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%。
　　央视昨晚报道，在大病保险制度下，内蒙古赤峰市一位患者总医疗费100500元左右，新农合报销了6万多元，大病医保还能报销2.5万元左右。