激烈的利益博弈

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——美国医疗保障体系改革的挑战与前景

    在奥巴马上任之后，他所力推的美国医疗保障体系改革，受到全世界的广泛关注。很多国家都存在医疗保障费用过度增长的问题，而对医疗保障制度的改革将会带来利益格局的重组和资源再分配，形成制度改革的受益者和受损者。如何平衡各方的利益，推动医疗保障制度改革和发展的成功实现，是各个国家普遍关心的政策议题。这也正是美国这次医改备受瞩目的重要原因。
    美国商务部2009年9月公布大的统计数据显示，美国缺乏医疗保障的人口比例在1987年～2008年期间，并没显著及联邦医疗救助，对这些人群进行了事实上的制度覆盖。这些数据和资料表明，奥巴马力图推动美国的医疗保障体系改革，首要目的是为了控制政府财政中的式的勾勒。
    现行体系的问题与挑战
    美国现行的医疗保障体系采取的是2009-~-10,EJ29E]，美国华盛顿，美国众议院民主党(多数党)人推出统一版本的医疗改革议案，其中包括之前备受争议的设立公共保险机构内容。一般被认为能够减步和限制政府在市场经济运作中的责任，避免政府福利项目的过度覆盖导致劳动力成本的高涨，维持经济发展的速度和整体竞争力。但美国政府逐步发现，现实中的状况并非完全如此。在过去几十年里，美国政府用于医疗方面的财政开支所占的比例持续L升。同时，美国的人均医疗开支也在不断地增长，比建立全民医疗保险体系的加拿火和英国还要多。
    从政府财政开支的角度出发，美国政府所提供的公共医疗保障项目，实际上不仅仅包括了直接的医疗保障项目，还包括了间接的税收支出。为了推动雇主为雇员购买商业医疗保险，美国政府对雇主的这部分开支实行税收减免，同时也将雇员的激费开支排除在个人所得税范围之外。这部分资金，最终通过医疗保险保费的形式，流人商业医疗保险机构。这样，美国政府实际上是通过减少自身的税收收入，向商业医疗保险机
构进行补贴。依据美国商务部20()9年9月的统计数据，雇主协助参与的商业医疗保险计划，在2008年覆盖了美国58 5％的人口。而这十覆盖面当中，还包括了政府的税收支出所作的支持，而税式支出的具体数额，与商业医疗保险公司所设立的医疗保险保费紧密相连。医疗保险保费的提高，增加了雇主和雇员所支付的金额，实际上也使政府的税式开支增加。
    政府提供的直接保障项目，主要包括联邦医疗保险、联邦医疗救助、联邦儿童健康保险项目，为联邦雇员提供的各类健康保障项目以及为现役和退伍军人提供的医疗保障等。在这当中联邦医疗保险是一种面向65岁队上的美国公民和水久居民的医疗保障项目，采取社会保险的再分配模式运行。要在65岁之后获得联邦医疗保险的支持，劳动者需要在之前获得至少40个社会保险积分，即至少墩10年的社会保险税。联邦医疗救助则是种专为贫困人群提供的非保险手段的医疗福利，面向资产和收人低于特定贫困线的所有人，由政府的财政收人进行全额的资助。
  无论是商业医疗保险计划还是政府的公共医疗保障项目，都是采取第三方付费的支付模式，即是由商业医疗保险机构或政府向医疗服务机构支制患者的医疗费用。在美国现行的第三方付费体系下，个人一般只需要承担其医疗赞用的五分之一。这极大地降低了个人对医疗费开支的敏感度，使个人主要关注医疗的效果和自身的康复状况．而不是相应的费用开支。同时，在医患信息不对称的情况下，患者一般依祯于医生作出的诊断和医治方案。在患者人数与医疗服务机构利润紧密相连的商业模式之下，向患者提供完善和优质的服务，成为医疗服务机构生存和发展的关键。这当中就包括了先进医疗技术的研发和使用。先进的医疗技术和设备，能够吸引更多的患者前雍就医，从而增加医疗服务机构的利润。而研发和使用尖端设备和医疗技术的成本．大部分转嫁给第三方付费机构，即商业医疗保险机构和政府。这种成本的转嫁，迫使商业医疗保险机构不断提高医疗保险保费。而在政府方面，则是不得不持续增加公共医疗保障项目的开支，同时相应的税式支出
数额也愈加庞大。
    在过去的10年间，美国各地的商业医疗保险保费都有90％～】50％的增长．远远超过个人工资的增长速度。就全国的平均值而言，在同期通胀率实际上为负值的情况下，单人医疗保险保费从1999年的2196美元，增加到2呻9年的4824美元。家庭医疗保险的保费增幅更加显著，从】999年的5791蓑元，剧增到2[)09年的l 3375美元。医疗保险保费的不断增长，使越来越多的中小企业的雇主出于运营成本的考虑，没有向雇员提供商业医疗保险计划。同时，商业医疗保险公司按照市场原则运作。出于获利的考虑，商业医疗保险公司将保险项目提供以及保赞额，与参保人的状况紧密相连。2006年～2008年，将近1．200万人的投保要求因为自身的状况而被商业医疗保险公司拒绝，或者囡为过高的保费要求而最终无法参加。统计数据表明，缺乏任何医疗保障的人当中，走部分是收人略高于贫困线的劳动者及其家属。他们在遭遇严重的疾病时很可能会陷人危机。他们的资产和收入高于贫团线的时候，可以到非营利的医疗服务机构获得免费的医治一而在低于贫困线之后，将可队进入联邦医疗救助制虚的覆盖范围，医射’开支将由政府财政支出来买单。在对于非营利机构而言，为了填补这方面的开支．需要提高医疗服务价格。这进一步推动r医疗保险保费的提高．使无祛参加商业医疗保险计划的人数增加，形成一个恶性循环。
    练台起来，第三方付费的支付模式，降低了患者在医疗费用支出方面的敏感度，使医疗服务机构的医疗技术和设备成为在市场竞争中生存和发展的关键，引发了医疗服务的过度提供和使用。这直接推动了商业医疗保险保费的持续提高和政府公共医疗保障项目开支的不断增加，以及政府因为商业医疗保险保费的增加而相应增加的税式支出。同时，这也增加了企、世的劳动力成本，抑制了产品和服务在市场上尤其足国际市场上的竞争力。对个人而葺，在自付比例不变的情况下也意味着越来越高的医疗费用开支。改革方案的内容与难点
    根据美国白宫的官方资料，奥巴马的医疗改革方案包括三项核心组成部分，即给已有保险的人提供更多的安全保障；给设有保险的人提供在他们经济支付能力范围内的可靠选择}缓解医疗保险体系给羹国家庭、企业和政府带来的井支增长压力。
  在第一部分的计划中，主要有以下改革内容：(1)保险公司基于投保人健康状况的拒保行为．将会被界定为违法行为；(2)限制保险公司基于投保人的陛别或者年龄的保费歧视和拒保行为；(3)禁止保险公司在参保人需要保险支持的时候，取消对参保人的保陵覆盖；(4)对参保人的自付金额设定上限，并禁止保险公司对参保人的医疗费给付金额设定一个年度的或者一生中的限额，防止参保人因病致贫；(5)去除预防性医疗方面的额外收费，保证所有人可以获得免费的预防性医疗服务；(6)更好地维系面向老年人的联邦医疗计划，提高服务质量并降低项目成本；(7)弥补联邦医疗计划当中的处方药覆盖面不足。
    在第二部分的改革计划中，关键是要完善对低收入人群的制度支持。包括以下具体措施：(1)改革市场结构，建立一个新的全美医疗保险交换体系，促进市场竞争，使没有保险的人和小企业可以选择合适的保险计划；(2)向低收人人群和小型企业提供税收减免，使更多的人可以得到保障；(3)建立一个具有公共性的医疗保险计划，促进保险市场的竞争和抑制保费的上涨；(4)在新的全美医疗保险交换体系建立之前，向目前因为健康状况而无法获得商业医疗保障的人提供即时的保障支持。
    第三部分的改革计划，一般被认为是推动这次医疗改革最终顺利通过的保证，具体包括下面的内容：(1)改革所需的经费，将全部由改革所带来的医疗开支节省和新的财政收入所承担；(2)如果所预期的医疗开支节省额未能实现，政府将进一步节省开支，以保证改革的费用不会增加政府的财政赤字；(3)开展医疗输送系统方面的改革，促使医院、医生以及其他人提高医疗质量，同时降低医疗服务开支；(4)成立一个由医生和医疗专家所组成的独立委员会，核查医疗系统当中所存在的浪费、欺骗和滥用等问题；(5)推动相关的改革项目，协助医生将病人的需要放在第一位，而不是强调预防性药物的使用；(6)要求大企业为其所有员工提供医疗
保险计划，或向全美医疗保险体系缴纳一笔费用，以降低商业医疗保险项目的个人成本，使这些员工可以参与商业医疗保险计划。
    上述三个部分的改革内容，务求通过一种内部收支平衡的方式完成对美国医疗保障体系的制度改革。改革推进的难点，一方面是商业医疗保险机构的阻挠，另一方面是内部收支平衡的实现。上述改革方案中第一部分的主要内容，实际上是通过法规的形式，强制性地要求商业医疗保险机构将之前排斥在保障范围之外的多个人群，重新纳入到保障范围之内，将商业医疗保险资金再分配范围向这些弱势人群延伸。在市场经济的架构下，这种延伸对于商业医疗保险机构而言将意味着利润的减少。而且，从商业医疗保险公司的角度来看，这些弱势人群之前实际上是覆盖在政府的公共医疗保障项目之内，政府措施的实质是将原先的医疗费用开支，强制性地转移到商业医疗保险公司身上。同时，政府这些开支的转移，并没有给商业医疗保险机构提供相应的资金补贴。在这种情况下，商业医疗保险机构无疑将会对医改方案进行强烈的抵制。如何成功地应对这些抵制、推动改革进程向前发展，是美国医疗保障体系改革前期和初期的核心问题。
    从中长期来看，美国医改的主要难点在于实现制度改革的内部收支平衡。而要达到这个目标，关键在于推动医疗服务机构的外部成本的内在化，即在此前由第三方机构(商业医疗保险机构和美国政府)所承担的医疗技术和设备研发的外部成本，内化到医疗服务机构的运作成本当中，藉此逐步降低医疗费用的开支。如果在改革的前期和初期，可以化解商业医疗保险机构的阻力和抵制，成功推动商业医疗保险机构进行改革，将有助于将这些机构纳入政府的改革阵营中，共同促使医疗服务机构努力降低医疗服务成本。在第三方付费的支付体系下，要推动医疗服务机构降低成本，必须强化第三方机构对医疗服务机构的监控。共同作为第三方机构的美国政府和商业医疗保险机构，能否在这方面达成共识并一同推动，就成为目标实现的关键。如前所述，要达到这一点面临着诸多挑战和重重困难。
    改革的前景预测
    克林顿政府的医改方案夭折，充分显示出推动美国医疗保障体系改革中面临的利益困局和重重挑战。但同时，也正是因为克林顿政府医改方案的夭折，医疗保障体系得以延续所带来的各种问题的进一步严重化，使美国政府和普通民众对医疗保障体系改革的必要性有了更深入和清楚的认识。这将有助于奥巴马此次医改方案的通过和最终实施。奥巴马的数次演讲，均表达出推行这次改革的决心，并多次对商业医疗保险机构所
可能采取的抵制措施和反对意见进行直接的正面回击。然而，这并不意味着改革的反对派就完全没有抵制成功的可能。实际上，共和党强烈的反对声音，已经表明丁此次改革的前景尚存诸多变数，最终仍然有可能被国会否决，以失败告终。
    假设医改方案可以得到国会的批准，改革的前景将主要取决于美国政府在财政收支方面的运作，即能否通过由改革昕带来的医疗开支节省和新的财政收入昕承担，抵消由医改所带来的巨额支出。如果抵消成功，无疑将可以逐步推动改革的深人．并最终完成全面的改革。但如果无法成功抵消，医改所带来的财政开支将会逐渐转移到普通民众的纳税金额上，或者增加在商品税赋上而变相增加民众的税赋。这样，普通民众的可支配收入并没有因为改革而有所增加，反而因为承担了更重的税赋而进一步缩减。这将会导致改革的倒退或者不彻底，同时，这一点将肯定会被共和党穷追不合，作为在下届大选中击败民主党的主要筹码。
    美国的这场医疗保障体系的改革，形式上是制度的发展和变迁，实质是利益格局的重组和调整。在利益相互制衡的情况下，各方都不可能在一个较短的时期内将某一方的利益进行较大的转移或再分配。不彻底的制度变迁，将很可能是这场声势浩大的医疗保障体系改革的最终归宿。